Informatii generale

Sistemul RH, denumit stiintific Rhesus sau CDE, clasifica sangele uman in functie de prezenta sau absenta a unor proteine specifice de pe suprafata hematiilor.

Determinarea factorului RH se realizeaza in functie de fatorul D (cunoscut si sub denumirea de antigenul D), astfel ca persoanele ale caror hematii prezinta antigen D pe membrana sunt considerate RH+ (pozitiv), iar cele care nu prezinta antigen D sunt considerate RH- (negativ). Absenta antigenului D este intalnita la 15-17% din indivizii populatiei albe si este mai putin intalnita in alte populatii. La nivelul populatiei globale, frecventa fenotipurilor RH este pentru RH+ de 84% si pentru RH- de 16%.[1] La populatia alba, absenta antigenului D se datoreaza deletiei generi RHD, pe cand la populatia asiatica sau neagra intalnim, mai degraba, o inactivitate a acestei gene decat o deletie a sa.

Antigenele sistemului RH sunt codificate de doua gene localizate pe cromozomul 1: RHD si RHCE.

RHD codifica antigenul D, in timp ce RHCE codifica antigenele Cc si Ee. Antigenul d nu exista, dar acesta este folosit, prin conventie, pentru a evidentia absenta antigenului D. Astfel ca in cazul indivizilor cu RH- genotipul este dd, pe cand in cazul indivizilor cu RH+ genotipul este DD sau Dd.

Functia antigenelor RH nu este cunoscuta, desi fenotipul celulelor Rh nul sugereaza faptul ca antigenele RH ar juca un rol structural in membrana hematiilor. Structura antigenelor RH sugereaza ca sunt proteine de transport, iar glicoproteina asociata RH ar putea juca un rol in transportul amoniacului. Sistemului de grup sanguin RH i-au fost atribuite 45 de antigene, dintre acestea cele mai importante si cunoscute fiind D, C, c, E si e. Acestea se transmit inlantuit si pot rezulta 8 haplotipuri (configuratie a genelor pe un singur cromozom dintr-o pereche): Dce, Dce, DcE, DCE, dce, dCe, dcE, dCE.

Dupa antigenele A si B, antigenul D este cel care manifesta cea mai inalta imunogenicitate. In urma unei transfuzii cu hematii D pozitive aproximativ 80% din primitorii D negativi dezvolta anticorpi anti-D.

Sunt unele hematii cu antigenul D care necesita incubare prelungita cu reactivul anti-D pentru aparitia aglutinarii. Acestea sunt descrise ca antigene D-slab sisunt intalnite in mai putin de 1% din cazuri. Genotipul D-slab poate aparea in urmatoarele situatii:

-         cand a fost mostenita o gena RHD care codifica o proteina D cu expresie antigenica slabita: este mai comuna la populatia neagra si se asociaza cu haplotipul Dce, iar la populatia alba se asociaza cu haplotipul DCe sau sau DcE;

-         in cazul interactiunii genei D cu alte gene: indivizii cu gena D in pozitie trans fata de gena C (de exemplu Dce/Ce) prezinta o expresie slabita a genei D;

-         in cazul mostenirii unei gene care codifica un complex antigenic D caruia ii lipsesc unii epitopi, numit si D partial; acesti indivizi pot produce anti-D daca sunt transfuzati cu hematii D pozitive.

Fenotipul RH nul apare atunci cand hematiile nu exprima antigene RH, prin cel putin doua mecanisme posibile: mostenirea unei gene care codifica glicoproteina asociata RH anormale, cu gene RHD si RHCE normale, sau mostenirea unei mutatii a genei RHCE asociata cu D negativ. Fenotipul RH nul se asociaza cu anomalii structurale eritrocitare cu stomatocitoza si hemoliza. Acesti indivizi formeaza aloanticorpi care interactioneaza cu toate eritrocitele exceptandu-le pe cele RH nul[2].

Anticorpii anti-RH sunt determinati de transfuziile incompatibile din sistemul RH sau pot aparea in cazurile unei sarcini. Este foarte rara situatia in care pot aparea anticorpi naturali in sistemul RH, fara stimuli antigenici cunoscuti (anti-E, anti-C). Anticorpii au activitate anti-RH si in cazul in care un individ prezinta anemie hemolitica.

Anticorpii anti-RH sunt de tipul IgG, in special IgG1 si IgG3 (aglutinine incomplete), dar pot fi si de tipul IgM (anticorpi care de obicei sunt tranzitorii si apar la inceputul imunizarii). Totusi, cei mai comuni sunt anticorpii anti-D, care pot provoca boala hemolitica a nou-nascutului si reactii transfuzionale hemolitice severe. Anticorpii anti-C, c, E, e sunt asociati cu boala hemolitica a nou-nascutului si reactii hemolitice transfuzionale usoare.

Recomandari pentru determinarea factorului RH

Se recomanda determinarea RH-ului in urmatoarele situatii:

-         inainte de realizarea unei transfuzii;

-         inainte de efectuarea unei proceduri invazive sau chirurghicale potential asociate cu complicatii hemoragice care ar putea necesita efectuarea de transfuzii;

-         pentru monitorizarea imunohematologica antepartum si postnatala a mamei si a copilului;

-         la donatii de sange.

in cazul efectuarii unor teste de rutina a grupului sanguin se indica doar antigenele D.

Pregatirea pacientului – un este necesara o pregatire prealabila a pacientului

Specimenul recoltat

–        sange capilar din pulpa degetului;

–        sange venos.

Recipientul de recoltare – vacutainer fara aditivi sau gel activator

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul

Cauze de respingere a probei – specimen puternic hemolizat

Prelucrarea specimenului dupa recoltare

Dupa coagularea completa (la temperatura camerei) a sangelui se indeparteaza serul si cheagul, iar din hematiile ramase se prepara o suspensie 40% in plasma proprie sau in ser fiziologic. Pentru metoda de aglutinare pe carduri se prepara o suspensie de 5% hematii in mediu special de suspensie.

Stabilitate proba

Testul trebuie efectuat imediat. Daca nu este posibila efectuarea imediata a acestuia, proba se pastreaza 48 de ore la 2-8°C.

Metoda – examinare microscopica atenta a marginilor si franjurii frotiului unde se dispun adesea precursorii mieloizi (mielocite, promielocite, blasti) si eritoblastii.

Valori de referinta – absenta elementelor celulare anormale

Interpretarea rezultatelor

In cazul primitorilor de  sange si a nou-nascutilor:

-         RH(D) pozitiv daca se obtin rezultate clar pozitive (≥2+) cu ambele seruri test anti-D, iar controlul auto este negativ;

-         RH(D) negativ daca se obtin rezultate clar negative cu ambele seruri test anti-D, indiferent de rezultatul controlului auto.

In cazul in care se obtin rezultate slab pozitive (≤2+) sau discordante cu serurile test, iar controlul auto este negativ, precum si in caul in care se obtin rezultate pozitive cu ambele seruri test, iar controlul auto este pozitiv, este obligatoriu efectuarea suplimentara a testului.

Pentru donatorii al caror test initial pentru D este negativ, trebuie efectuat un al doilea test care detecteaza D-slab. La primitorii de sange care trebuie transfuzati cu sange RH negativ acest lucru nu este necesar.

Detectarea antigenului D-slab la femeile gravide elimina tratamentul inutil cu imunoglobulina anti-D. Inaintea etichetarii unui pacient ca D-slab trebuie sa ne asiguram ca nu a fost recent transfuzat cu hematii RH pozitive.

Pentru metoda pe carduri

Pentru metoda de aglutinare pe carduri o reactie pozitiva se valideaza numai atunci cand microtubul de control este negativ. Reactia pozitiva se apreciaza in functie de marimea aglutinatelor de la „+” la „++++”, astfel:

–        rezultat pozitiv: „++++”

–        rezultat slab pozitiv: de la „+” pana la „+++”

–        rezultat negativ:  „–“

Interpretarea rezultatului in microtubul RH1 (D)

Un rezultat pozitiv in microtubul RH1(D) indica prezenta antigenului RH1(D) pe suprafata hematiilor investigate. Cardurile ABO/RH folosite in laborator nu permit detectia tuturor antigenelor D slab imunogene si nici fenotipul RH1 partial categoria VI (DVI). Pentru aceste antigene particulare trebuie sa se execute  teste suplimentare.

Interpretarea rezultatului in microtubul RH1,2,3(DCE)

Un rezultat pozitiv in tubul RH1,2,3(DCE) indica prezenta antigenului RH1(D) si/sau RH2(C) si/sau RH3(E) la suprafata hematiilor de testat.

Limite si interferente[3]

Reactii fals pozitive:

–        hematii in fisicuri/rulouri (mielom, macroglobulinemie Waldenström) – se reface determinarea dupa spalarea hematiilor;

–        poliaglutinarea;

–        anemii hemolitice cu autoanticorpi la cald (prezenta de anticorpi IgG pe suprafata hematiilor) – se reface grupajul cu un reactiv din care se elimina albumina, care contine Ac anti-D aglutinanti capabili sa aglutineze hematiile in suspensie salina (anti-D salin).

Reactii fals negative:

–        anemia hemolitica a nou-nascutului (blocarea situsurilor antigenice D de catre anticorpii materni);

–        individ cu Rh D-slab – posibila aglutinare slaba si tardiva; aceste cazuri se indruma catre un serviciu de specialitate, unde determinarea D-slab se face cu ajutorul testului antiglobulinic indirect cu anti-D IgG (incompleti policlonali).

[2] Webert, K. Chan, H. Smith, J. Heddle, N. Kelton, Red Cell, Platelet and White Cell Antigens, in Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 11th Edition, 2003, pp. 792-824

[3] http://www.synevo.ro/determinarea-factorului-rh